これはサンプルですので、そのままでは使えないかもしれません、
自分流にアレンジして使ってみてください。
記載日 年 月 日
住所
氏名 ㊞
生年月日
[1]病気の診断告知に関する希望について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 病名および余命の告知を受けたい
□ (2) 病名のみ告知を受けたい
□ (3) 病名、余命ともに告知を受けたくない
□ (4) その他[ ]
[2]終末期における治療・療養について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) できるだけ自宅で過ごしたい
□ (2) 病院で治療を受けたい
□ (3) ホスピスや緩和ケア施設等で過ごしたい
□ (4) その他[ ]
[3]終末期、その時点での医療水準で治癒不能と判断された場合の希望について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 積極的な治療は望まない
□ (2) 苦痛を感じたくないので、できるだけ痛みを取り除いてほしい
□ (3) 医療費がたとえ高額になっても最高水準の治療をしてほしい
□ (4) その他[ ]
[4]食事を口からとれなくなった場合の栄養補給について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 鼻やお腹に管を通してでも栄養をとりたい
□ (2) 鼻やお腹に管を通したり、穴を開けてまで栄養補給して欲しくない
□ (3) 口からとれるものだけで過ごしたい
□ (4) その他[ ]
[5]臨死期(最終的な医療段階)の希望について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 自然にその時を迎えたい
□ (2) 延命措置が出来るならしてほしい
□ (3) その他[ ]
[6]植物状態になった場合の治療について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 生命維持装置の使用など、可能な限りの治療をしてほしい
□ (2) 生命維持装置の使用などを含めて一切の治療を拒否します
□ (3) その他[ ]
[7]臓器の移植が必要になった場合の治療について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 希望する
□ (2) 希望しない
□ (3) その他[ ]
[8]臓器を提供することについて(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 提供する
□ (2) 提供しない
□ (3) その他[ ]
[9]病理解剖ついて(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 要請されれば承認する
□ (2) 献体登録しているが、病理解剖を優先して承諾する
□ (3) 献体登録を優先し、病理解剖は承認しない
□ (4) いかなる場合にも拒否する
[10]献体登録について(番号を〇で囲み□に実印を押してください)
□ (1) 登録している
□ (2) 登録していない
登録病院[ ]
連絡先[ ]
[11]上記の補足事項や特別な要望事項
